Técnicas de Irrigación

Recientemente, han sido introducidos nuevos dispositivos de irrigación y/ o desinfección en endodoncia, entre ellos el Sistema Endoactivador (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties), Irrigación ultrasónica pasiva, EndoVac (Discus, Culver City, CA, USA), Irrigación Vista (Vista Dental Products, Racine, WI, USA), Desinfección por foto activación y gas de Ozono, entre otros. Estos nuevos sistemas usan presión, vacío, oscilación y/o una combinación con succión. 

Por el momento no existe una evidencia científica clara con respecto a la eficacia de estos sistemas, y/o los riesgos de extrusión del irrigante durante su utilización.

En el siguiente resumen se presentaran los diferentes sistemas con sus características de uso.


Endoactivator:

El Sistema EndoActivator de DENTSPLY, Tulsa Dental Specialties, usa de manera segura una punta de polímero no cortante en una pieza de mano. En forma rápida y vigorosa, agita las soluciones de irrigación durante el tratamiento endodóntico. (Fig. 1).

En un estudio reciente (Desai 2009), fue analizada la seguridad de varios sistemas de irrigación intraconducto con respecto a la extrusión del irrigante. La conclusión del artículo señala que el EndoActivador tiene un mínimo de extrusión en comparación con la irrigación manual, ultrasónica y el sistema rinse endo.

 
Fig 1- EndoActivador

Activaciones ultrasónicas pasivas

Los dispositivos ultrasónicos fueron introducidos por primera vez en Endodoncia por Richman (1957). Las limas de ultrasonido activado, tienen la posibilidad de preparar mecánicamente los conductos radiculares. Estas oscilan a frecuencias ultrasónicas de 25-30 khz, que están más allá de los límites del oído humano. Los limas operan en una vibración transversal, creando un patrón característico de nudos y anti-nudos a lo largo de su longitud (Walmsley, 1987, Walmsley & Williams, 1989). Lamentablemente, el corte de la dentina durante la preparación de ultrasonido es difícil de controlar, resultando en perforaciones apicales y formas irregulares (Stock 1991, Lumley et al. 1992).

Por otra parte, se ha demostrado que las limas activadas por ultrasonido son capaces de ayudar con la irrigación y desinfección del conducto, describiéndose dos tipos de irrigación por ultrasonido en la literatura: una donde la irrigación se combina con la instrumentación ultrasónica simultánea (IU) y otra sin instrumentación simultánea, por lo que se denomina irrigación ultrasónica pasiva (PUI). Durante IU la lima es intencionalmente puesta en contacto con la pared del conducto radicular y ha demostrado ser menos eficaz en la eliminación de tejido pulpar del sistema de conductos radiculares o capa de barro dentinario de la pared del conducto radicular que la PUI (Weller et al. 1980, Ahmad et al. 1987a). Esto se explica por la reducción de la cavitación acústica que se produce cuando la lima entra en contacto con la pared del diente. (Ahmad et al.). Como la anatomía del conducto radicular es compleja (Peters, 2004) un instrumento nunca podrá estar en contacto con toda la pared del conducto radicular (Wu et al. 2003). De este modo UI, podría resultar en el corte no controlado de la pared del conducto radicular sin una limpieza efectiva.

La Irrigacion pasiva por ultrasonido fue descrita por Weller y col. (1980). El término "pasivo" no describe adecuadamente el proceso, ya que es en realidad activo, sin embargo, cuando se introdujo por primera vez el término pasivo fue relacionándolo con la acción no cortante de la lima activada por el ultrasonido. PUI se basa en la transmisión de energía acústica desde una lima oscilante o alambre liso a una solución de irrigación en el conducto radicular. La energía se transmite por medio de ondas de ultrasonido y puede inducir la transmisión acústica y la cavitación de la irrigación (Ahmad et al. 1987a). Después de que el conducto radicular se ha conformado hasta la lima apical maestra (independientemente de la técnica de preparación utilizada), una pequeña lima o alambre liso (por ejemplo el tamaño 15) se introduce en el centro del conducto radicular, hasta la región apical. El conducto radicular se llena con una solución de irrigación y la lima de ultrasonido oscilante activa la irrigación. A medida que el conducto radicular ya se ha conformado, la lima o el alambre se puede mover libremente y la irrigación pueda penetrar más fácilmente en la parte apical del conducto radicular (Krell, et al. 1988), siendo el efecto de limpieza será más poderoso (Lumley et al. 1991). Con esta metodología no cortante, la posibilidad de crear formas aberrantes dentro del conducto radicular se reducirá al mínimo. Una lima de calibre superior a #15 o #20 sólo oscilará libremente en un conducto radicular ancho. Un tamaño de lima #25 de hecho, puede producir menos transmisión acústica que una lima #15 y 20 (Ahmad et al. 1987b). En consecuencia, utilizando una lima de tamaño superior a 20 puede ser considerada fundamentalmente diferente del principio básico de PUI. La eficacia de la limpieza de tejidos de PUI implica la remoción efectiva de detritus de dentina, los microorganismos (biofilm) y tejidos orgánicos del conducto radicular. Debido a la transmisión activa de la irrigación, su potencial de contacto en una mayor superficie de la pared del conducto se verá incrementada.

Si se va a utilizar la activación ultrasónica de hipoclorito de sodio, resulta importante aplicar el instrumento de ultrasonido después que la preparación del conducto se haya completado. Un instrumento de libre oscilación causará mayores efectos de ultrasonido en la solución de irrigación que una contraparte que se encuentre en contacto a las paredes del conducto (RA Roy, 1994). Además, las limas ultrasónicas pueden causar el corte sin control de las paredes del conducto radicular, especialmente si se usan durante la preparación (CJ Stock, 1991). Por lo tanto, parece mejor colocar un delgado instrumento cortante, de manera controlada después de la preparación del conducto radicular (LW van der Sluis, 2005). Recientemente se están comercializando, alambres lisos montados en un dispositivo de ultrasonido. Sin embargo, en este momento no se pueden dar directivas claras en cuanto a su relación riesgo / beneficio. (Zendher 2006). (Fig. 2)


Fig 2: Pua

EndoVac

EndoVac (http://www.discusdental.com/endo) es un sistema de irrigación-evacuación combinados. La irrigación es expulsada del sistema en el orificio del conducto radicular, con presión. La evacuación, se hace por medio de una micro-cánula que se extiende a la región apical del conducto radicular; las dimensiones de la aguja son de calibre #55 con un 2% conicidad. Del alto volumen de aspiración de la unidad dental resulta una presión apical negativa y por lo tanto de forma pasiva absorbe la irrigación desde el orificio de la parte apical del conducto radicular. La extrusión apical probablemente se reducirá en la medida que disminuya la presión apical. (Nielsen, BA, 2007). 

Un dispositivo similar se ha presentado por Fukumoto et al. (Fukumoto Y, 2006: Fukumoto Y.2005). La irrigación se liberada por una aguja (diámetro exterior de 0,41 mm, diámetro interior de 0,19 mm) y un tubo de aspiracion (Masterflex, Cole Palmer Instruments, Vernon Hills, IL, EE.UU.) conectado a la parte coronaria o media del conducto radicular y aspirada por una segunda aguja (diámetro exterior de 0,55 mm, 0,30 mm de diámetro interior), que se introduce a la parte apical del conducto radicular. La presión de aspiración es de -20 kPa. La irrigación se aspira desde la parte coronal a la parte apical del conducto radicular y finalmente se succiona. En un experimento in vitro en dientes con ápices cortados, Esta técnica resultó en un significativo menor exceso de extrusión de irrigación que una técnica de irrigación convencional, con la punta de la aguja colocada a 2 mm del ápice. Cuando la aguja se coloca a 3 mm del ápice, los resultados no difieren significativamente. (Fig. 3 y 4)


Fig 3 y 4: Sistema Endo Vac