Técnicas de Irrigación (Segunda Parte)

Irrigador de Seguridad (Safety irrigator)

El irrigador de Seguridad (Vista Dental Products) es un sistema de riego y de evacuación que proporciona la irrigación a través de una aguja fina con una apertura lateral con presión positiva a la parte apical del conducto radicular y evacua la solución a través de una gran aguja en el orificio del conducto radicular . Hasta el momento no hay información disponible sobre los riesgos y la seguridad de este sistema. (Fig. 5)


Fig 5 Safety Irrigator

Gas Ozono:

El Ozono (también conocido como de tres átomos de oxígeno y trioxigeno) es un compuesto natural formado por tres átomos de oxígeno. Se encuentra en la naturaleza, en la forma de gas en la estratósfera, en una concentración de 1.10 ppm, siendo continuamente creados y destruidos en el O2 molecular.

La microbiología fiable y propiedades metabólicas del ozono, en cualquiera de las fases gaseosa o acuosa, lo convierten en un desinfectante útil con una amplia gama de actividades. El ozono, en la fase gaseosa o acuosa, ha demostrado ser un agente antimicrobiano de gran alcance y confiable contra las bacterias, hongos, protozoos y virus. Es generalmente aceptado que el potencial oxidante del ozono induce la destrucción de las paredes de las células y las membranas citoplasmáticas de las bacterias y hongos. Durante este proceso, el ozono ataca las glicoproteínas, glucolípidos, y otros aminoácidos e inhibe y bloquea el sistema de control enzimático de la célula. Esto resulta en un aumento de la permeabilidad de la membrana; el elemento clave de la viabilidad celular, conduciendo a la interrupción funcional inmediata. Entonces, las moléculas de ozono pueden fácilmente entrar en la célula causando la muerte de los microorganismos. Además, el ozono puede atacar muchas biomoléculas, como la cisteína, metionina, histidina y los residuos de las proteínas. El ozono tiene un efecto muy perjudicial sobre las bacterias cariogénicas, resultando en la eliminación de bacterias acidógenicas. El ácido pirúvico es el ácido más fuerte que aparece naturalmente, producido por las bacterias durante la cariogénesis acidogénica. El ozono puede descarboxilar este ácido a ácido acético. Se ha demostrado que la remineralización de lesiones de caries incipientes puede ser fomentada con la producción de ácido acético, o de otros ácidos pKa alto que se encuentran en reposo en la placa, amortiguadores de fluido de la placa. (Azarpazhooh 2008)

En odontología, el Dr. E.A. Fisch (1899-1966) fue el primer odontólogo en utilizar el agua ozonizada en su práctica y por primera vez, lo introdujo el médico alemán Dr. Erwin Payr (1871-1946) quien lo utilizó a partir de entonces en cirugía. En cirugía dental, el agua ozonizada fue utilizada para promover la hemostasia, aumentar la oferta local de oxígeno, e inhibir la proliferación bacteriana. Teóricamente, el ozono puede reducir el recuento de bacterias en las lesiones de caries activa y por lo tanto, puede detener temporalmente la progresión de la caries, lo que resulta en la prevención o retraso de la necesidad de restauraciones dentales. (Rickard, 2004)

El ozono en endodoncia: Se realizaron cuatro estudios in vitro (Nagayoshi, C. 2004, P. Muller, 2007. C. Estrela, 2007 Hem, 2005) para investigar el efecto bactericida del ozono en comparación con el 2,5% de hipoclorito de sodio, la solución estándar de irrigación en endodoncia. Los resultados en este estudio son controvertidos: mientras Nagayoshi y col. (2004) encontraron casi la misma actividad antimicrobiana (contra Enterococcus faecalis y S. mutans) y un menor nivel de citotoxicidad para agua ozonizada, comparada con el 2,5% NaOCl, en un estudio realizado por Hem y col. NaOCl resultó ser superior a la del agua ozonizada en la muerte de E. faecalis en caldo de cultivo y en las biopelículas, mientras que el ozono gaseoso no tuvo efecto sobre el biofilm de E. faecalis. Muller y col., (2007) también ha encontrado NaOCl 5% superior al ozono gaseoso en la eliminación de microorganismos organizados en un biofilm cariogénico. Por otra parte, un estudio reciente ha descubierto que la irrigación de conductos radiculares infectados humanos con agua ozonizada, el 2,5% NaOCl, 2% de clorhexidina y la aplicación de ozono en estado gaseoso durante 20 minutos no son suficientes para inactivar E. faecalis. 

Los peligros del ozono cuando se utilizan en la endodoncia no han sido investigados hasta ahora. Se debe tener cuidado con respecto al paciente y al odontólogo a la exposición del gas. (Figura 6 muestra el equipo de ozono con una punta especial para la aplicación intraconducto).

 
Fig 6: Equipo y agujas especiales

Solución de agua superoxidizada (Superoxidized Water)

Agua Superoxidizada también llamado: el agua activada electroquímicamente (Marais 2000, Solovyeva & Dummer 2000) o “agua con potencial oxidativo” (Hata et al. 2001, Serper et al. 2001) es solución salina que ha sufrido electrólisis para formar agua superoxidizada (ácido hipocloroso y los radicales de cloro libre, entregados en el Sterilox (Sterilox Technologies, Radnor, PA). Esta solución no es tóxica para los tejidos biológicos sin embargo, es capaz de matar a los microorganismos. (K. Gulabivala 2004)

Las soluciones son generadas por electrólisis de una solución salina, un proceso que no es diferente al utilizado en la producción comercial de hipoclorito de sodio (Frais et al. 2001). La diferencia, sin embargo es que la solución de la acumulación en el ánodo se cosecha como el anolito y en el cátodo como catolito. Estas soluciones muestran que las propiedades dependen de la fuerza de la solución salina inicial, la diferencia de potencial aplicado y el tipo de generación. 

La tecnología que permite la recolección de las respectivas soluciones reside en el diseño del ánodo y el cátodo y se origina tanto en Rusia (electroquímicamente agua activada) o Japón (agua potencial oxidativo) (Marais 2000). Aunque las soluciones se denominan de manera diferente, los principios de fabricación, sean probablemente los mismos.

La literatura endodóntica en el uso de esta tecnología es escasa, pero muestra una promesa inicial. Las soluciones de ambas tecnologías han sido probadas por su capacidad de desbridamiento de los conductos radiculares (Marais 2000, Solovyeva & Dummer 2000, Hata et al. 2001), eliminar la capa de barro dentinario (Hata et al. 1996, Serper et al. 2001), matar las bacterias (Horiba et al. 1999) y las esporas bacterianas (Loshon et al. 2001), con resultados favorables, además muestra biocompatibilidad con los sistemas vitales (Ichikawa et al. 1999)

Desinfección fotoactiva (PAD) 

La terapia fotodinámica (PDT) o la terapia de luz activada (LAT) se está aplicando en la lucha antimicrobiana (Hamblin, MR, 2004.) 

En principio, la estrategia utiliza compuestos fotoactivados producidos endógenamente o selectivamente acumulados (compuesto fotoactivos). 

La activación de moléculas fotosensibilizantes por longitud de onda específica produce entidades químicas perjudiciales para matar bacterias. El oxidante fuerte generado durante el proceso, puede actuar en varios objetivos en una célula microbiana que resulta en daño de la membrana, la inactivación enzimática, genómica y daños en el ADN plasmático resultante en la muerte instantánea. 

Además, la luz activa la muerte de las bacterias de amplio espectro de actividad antimicrobiana y reduce, relativamente, las posibilidades de dar lugar a una población resistente, por lo que es un tratamiento ideal. La lucha contra el biofilm localizado en infecciones humanas es una de las potenciales aplicaciones médicas de la LAT (Wainwright, M., 2004). El principal agente involucrado en la muerte bacteriana es la basada en los radicales libres de oxígeno (Hamblin, MR, 2004). A diferencia de los agentes terapéuticos sistémicos, LAT tiene la ventaja de la selectividad doble. Sólo las células que se acumulan selectivamente por el fotosensibilizante o la posesión de fotosensibilizadores de producción endógena se verán afectados por la irradiación. Ya sea la luz de baja intensidad o el fotosensibilizante no son tóxicos, utilizados generalmente en LAT son inofensivos por sí mismos. Aparte, el uso de fibra óptica ayuda en la dirección de la irradiación en el sitio de aplicación previsto. Los estudios han puesto en relieve la posibilidad de eliminar cepas de bacterias patógenas resistentes a antibióticos utilizando LAT (Wainwright, M 1998. Wainwright, M., 1998). Además de las propiedades anteriormente mencionadas, su amplio espectro de actividad antimicrobiana, ser bactericida de manera instantánea y tener la posibilidad de dirigirse a las bacterias del biofilm, promete la aplicación de la LAT en un régimen basado en la desinfección del conducto radicular (Usacheva, MN, 2001). Sin embargo, para lograr la desinfección eficaz de los sistemas de conductos radiculares, es necesario un profundo conocimiento de las características fisicoquímicas del microambiente que prevalece en dicho sistema y sobre el comportamiento del fotosensibilizante. En resumen, LAT puede desinfectar el conducto radicular por sí solo. Sin embargo, en casos de avanzada infección en el conductio, con presencia de biolfims puede requerir un mínimo de preparación mecánica del conducto radicular antes de la LAT para lograr una desinfección máxima. (A. Kishen, personal comunication, 2009).

Técnicas de Irrigación

Recientemente, han sido introducidos nuevos dispositivos de irrigación y/ o desinfección en endodoncia, entre ellos el Sistema Endoactivador (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties), Irrigación ultrasónica pasiva, EndoVac (Discus, Culver City, CA, USA), Irrigación Vista (Vista Dental Products, Racine, WI, USA), Desinfección por foto activación y gas de Ozono, entre otros. Estos nuevos sistemas usan presión, vacío, oscilación y/o una combinación con succión. 

Por el momento no existe una evidencia científica clara con respecto a la eficacia de estos sistemas, y/o los riesgos de extrusión del irrigante durante su utilización.

En el siguiente resumen se presentaran los diferentes sistemas con sus características de uso.


Endoactivator:

El Sistema EndoActivator de DENTSPLY, Tulsa Dental Specialties, usa de manera segura una punta de polímero no cortante en una pieza de mano. En forma rápida y vigorosa, agita las soluciones de irrigación durante el tratamiento endodóntico. (Fig. 1).

En un estudio reciente (Desai 2009), fue analizada la seguridad de varios sistemas de irrigación intraconducto con respecto a la extrusión del irrigante. La conclusión del artículo señala que el EndoActivador tiene un mínimo de extrusión en comparación con la irrigación manual, ultrasónica y el sistema rinse endo.

 
Fig 1- EndoActivador

Activaciones ultrasónicas pasivas

Los dispositivos ultrasónicos fueron introducidos por primera vez en Endodoncia por Richman (1957). Las limas de ultrasonido activado, tienen la posibilidad de preparar mecánicamente los conductos radiculares. Estas oscilan a frecuencias ultrasónicas de 25-30 khz, que están más allá de los límites del oído humano. Los limas operan en una vibración transversal, creando un patrón característico de nudos y anti-nudos a lo largo de su longitud (Walmsley, 1987, Walmsley & Williams, 1989). Lamentablemente, el corte de la dentina durante la preparación de ultrasonido es difícil de controlar, resultando en perforaciones apicales y formas irregulares (Stock 1991, Lumley et al. 1992).

Por otra parte, se ha demostrado que las limas activadas por ultrasonido son capaces de ayudar con la irrigación y desinfección del conducto, describiéndose dos tipos de irrigación por ultrasonido en la literatura: una donde la irrigación se combina con la instrumentación ultrasónica simultánea (IU) y otra sin instrumentación simultánea, por lo que se denomina irrigación ultrasónica pasiva (PUI). Durante IU la lima es intencionalmente puesta en contacto con la pared del conducto radicular y ha demostrado ser menos eficaz en la eliminación de tejido pulpar del sistema de conductos radiculares o capa de barro dentinario de la pared del conducto radicular que la PUI (Weller et al. 1980, Ahmad et al. 1987a). Esto se explica por la reducción de la cavitación acústica que se produce cuando la lima entra en contacto con la pared del diente. (Ahmad et al.). Como la anatomía del conducto radicular es compleja (Peters, 2004) un instrumento nunca podrá estar en contacto con toda la pared del conducto radicular (Wu et al. 2003). De este modo UI, podría resultar en el corte no controlado de la pared del conducto radicular sin una limpieza efectiva.

La Irrigacion pasiva por ultrasonido fue descrita por Weller y col. (1980). El término "pasivo" no describe adecuadamente el proceso, ya que es en realidad activo, sin embargo, cuando se introdujo por primera vez el término pasivo fue relacionándolo con la acción no cortante de la lima activada por el ultrasonido. PUI se basa en la transmisión de energía acústica desde una lima oscilante o alambre liso a una solución de irrigación en el conducto radicular. La energía se transmite por medio de ondas de ultrasonido y puede inducir la transmisión acústica y la cavitación de la irrigación (Ahmad et al. 1987a). Después de que el conducto radicular se ha conformado hasta la lima apical maestra (independientemente de la técnica de preparación utilizada), una pequeña lima o alambre liso (por ejemplo el tamaño 15) se introduce en el centro del conducto radicular, hasta la región apical. El conducto radicular se llena con una solución de irrigación y la lima de ultrasonido oscilante activa la irrigación. A medida que el conducto radicular ya se ha conformado, la lima o el alambre se puede mover libremente y la irrigación pueda penetrar más fácilmente en la parte apical del conducto radicular (Krell, et al. 1988), siendo el efecto de limpieza será más poderoso (Lumley et al. 1991). Con esta metodología no cortante, la posibilidad de crear formas aberrantes dentro del conducto radicular se reducirá al mínimo. Una lima de calibre superior a #15 o #20 sólo oscilará libremente en un conducto radicular ancho. Un tamaño de lima #25 de hecho, puede producir menos transmisión acústica que una lima #15 y 20 (Ahmad et al. 1987b). En consecuencia, utilizando una lima de tamaño superior a 20 puede ser considerada fundamentalmente diferente del principio básico de PUI. La eficacia de la limpieza de tejidos de PUI implica la remoción efectiva de detritus de dentina, los microorganismos (biofilm) y tejidos orgánicos del conducto radicular. Debido a la transmisión activa de la irrigación, su potencial de contacto en una mayor superficie de la pared del conducto se verá incrementada.

Si se va a utilizar la activación ultrasónica de hipoclorito de sodio, resulta importante aplicar el instrumento de ultrasonido después que la preparación del conducto se haya completado. Un instrumento de libre oscilación causará mayores efectos de ultrasonido en la solución de irrigación que una contraparte que se encuentre en contacto a las paredes del conducto (RA Roy, 1994). Además, las limas ultrasónicas pueden causar el corte sin control de las paredes del conducto radicular, especialmente si se usan durante la preparación (CJ Stock, 1991). Por lo tanto, parece mejor colocar un delgado instrumento cortante, de manera controlada después de la preparación del conducto radicular (LW van der Sluis, 2005). Recientemente se están comercializando, alambres lisos montados en un dispositivo de ultrasonido. Sin embargo, en este momento no se pueden dar directivas claras en cuanto a su relación riesgo / beneficio. (Zendher 2006). (Fig. 2)


Fig 2: Pua

EndoVac

EndoVac (http://www.discusdental.com/endo) es un sistema de irrigación-evacuación combinados. La irrigación es expulsada del sistema en el orificio del conducto radicular, con presión. La evacuación, se hace por medio de una micro-cánula que se extiende a la región apical del conducto radicular; las dimensiones de la aguja son de calibre #55 con un 2% conicidad. Del alto volumen de aspiración de la unidad dental resulta una presión apical negativa y por lo tanto de forma pasiva absorbe la irrigación desde el orificio de la parte apical del conducto radicular. La extrusión apical probablemente se reducirá en la medida que disminuya la presión apical. (Nielsen, BA, 2007). 

Un dispositivo similar se ha presentado por Fukumoto et al. (Fukumoto Y, 2006: Fukumoto Y.2005). La irrigación se liberada por una aguja (diámetro exterior de 0,41 mm, diámetro interior de 0,19 mm) y un tubo de aspiracion (Masterflex, Cole Palmer Instruments, Vernon Hills, IL, EE.UU.) conectado a la parte coronaria o media del conducto radicular y aspirada por una segunda aguja (diámetro exterior de 0,55 mm, 0,30 mm de diámetro interior), que se introduce a la parte apical del conducto radicular. La presión de aspiración es de -20 kPa. La irrigación se aspira desde la parte coronal a la parte apical del conducto radicular y finalmente se succiona. En un experimento in vitro en dientes con ápices cortados, Esta técnica resultó en un significativo menor exceso de extrusión de irrigación que una técnica de irrigación convencional, con la punta de la aguja colocada a 2 mm del ápice. Cuando la aguja se coloca a 3 mm del ápice, los resultados no difieren significativamente. (Fig. 3 y 4)


Fig 3 y 4: Sistema Endo Vac 

Soluciones Irrigantes (Segunda parte)

QUELANTES.

 

Se denominan quelantes las sustancias que tienen la propiedad de fijar los iones metálicos de un determinado complejo molecular. El término quelar es derivado del griego “Khele” que significa garra, así como de la palabra quelípodo pata de ciertas especies de crustáceos que terminan en pinza o garra como el cangrejo y que sirven para aprisionar a sus alimentos.

Los quelantes que presentan en el extremo de sus moléculas radicales libres que se unen a los iones metálicos actúan de manera semejante a los cangrejos. Esas sustancias roban los iones metálicos del complejo molecular al cual se encuentran entrelazados fijándolos por una unión coordinante lo que se denomina quelación.

La quelación es por lo tanto un fenómeno fisicoquímico por el cual ciertos iones metálicos son secuestrados de los complejos de que forman parte sin constituir una unión química con la sustancia quelante aunque sí una combinación. Este proceso se repite hasta agotar la acción quelante y por lo tanto no se efectúa por el clásico mecanismo de la disolución.

INDICACIONES DE LOS QUELANTES EN LOS TRATAMIENTOS DE LOS CONDUCTOS RADICULARES.

Las soluciones quelantes están indicadas para la preparación biomecánica de los conductos atresiados o calcificados. Prácticamente inocuos para los tejidos apicales y periapicales, son recomendados tanto para los casos de biopulpectomía como para las necropulpectomías. A pesar de los excelentes resultados obtenidos con este producto en cuanto a la limpieza de los conductos radiculares, no lo indicamos sólo como solución irrigadora, sino también como un auxiliar para el ensanchamiento de los conductos atascados con dentina, calcificados o ambas cosas.

A pesar de que parece que el hipoclorito de sodio es el irrigante más adecuado, no puede disolver partículas de dentina inorgánicas y evitar la limalla o barrillo dentinario (smear layer)

Por lo tanto se han recomendado agentes desmineralizantes como el ácido etilendiaminotetracético y el ácido cítrico.

ACIDO ETILENDIAMINOTETRACÉTICO (EDTA). Entre las soluciones quelantes utilizadas con mayor frecuencia para la irrigación se incluyen EDTA, EDTAC y RC-Prep (en México recientemente se introdujo al mercado Endo-Prep con la misma fórmula).

Nygaard Ostby sugirió primero la utilización del EDTA para la limpieza y ensanchamiento del conducto, posteriormente introdujo en EDTAC con Cetrimide (éste último un bromuro cuaternario amoniado, para reducir la tensión superficial y así favorecer la penetración).

El RC-Prep o Endo-Prep está formado por EDTA y peróxido de urea en una base de carbowax. Su popularidad en combinación con el hipoclorito de sodio es favorecida por la interacción del peróxido de urea de la solución que produce una acción efervescente la cual se piensa ayuda a desalojar por flotación los residuos de dentina. Esta propiedad nunca ha sido demostrda. Enfatizando, ninguna de estas pastas son adecuadas para su uso en endodoncia puesto que son ineficientes para prevenir la capa de barrillo dentinario (smear layer) y en lugar de disminuir el stress físico en los instrumentos rotatorios como se ha anunciado, los lubricantes con carbowax, dependiendo de la geometría del instrumento, no tiene ningún efecto o hasta resulta contraproducente. (Zehnder, pág. 393)

Ni el ácido cítrico y el EDTA deben ser mezclados con el hipoclorito de sodio. Son substancias que interactúan fuertemente entre sí. Tanto el ácido citrico como el EDTA inmediatamente reducen la cantidad de cloro en la solución haciéndola inefectiva sobre bacterias y sobre el tejido necrótico

AGENTES OXIDANTES.

PERÓXIDO DE HIDRÓGENO.

Al unirse con el hipoclorito de sodio produce burbujas que ayudan al escombro. Además la liberación de oxígeno va a destruir a los microorganismos anaerobios estrictos.
  La utilización alternada de agua oxigenada e hipoclorito de sodio está indicada en los dientes que se han dejado abiertos para facilitar el drenaje, pues la efervescencia favorece la eliminación de los restos de alimentos y otras substancias que hayan podido penetrar en el conducto.
  Nunca se debe dejar sellado en el conducto peróxido de hidrógeno pues la continua liberación de burbujas puede producir microenfisemas periapicales y periodontitis grave.

GLY-OXIDE (AMOSAN LÍQUIDO)

Es peróxido de urea en glicerina neutra. Con el hipoclorito de sodio desprende finas burbujas. Su gran capacidad lubricante lo aconseja en conductos finos y curvos, donde los quelantes al debilitar la dentina podrían producir perforaciones en la pared radicular. Se emplea poco por su baja actividad antimicrobiana y por ser mal disolvente del tejido necrótico.

OTRAS SOLUCIONES.

GLUCONATO DE CLORHEXIDINA. (Furuya, 7) 

Fue utilizado por primera vez en Inglaterra en 1954, como limpiador de piel y heridas. Químicamente es una bisbiguanidina catiónica comercializada como sal de gluconato. Se ha demostrado que la clorhexidina posee gran afinidad hacia la pared celular de los microorganismos, lo que modifica sus estructuras superficiales, provoca pérdida del equilibrio osmótico y la membrana plasmática se destruye, por lo que se formarán vesículas y el citoplasma se precipita. Esta precipitación inhibe la reparación de la pared celular y causa la muerte de las bacterias.

La clorhexidina es eficaz contra microorganismos grampositivos, gramnegativos, levaduras, aerobios o anaerobios y facultativos; los de mayor susceptibilidad son estafilococos, estreptococo mutans, S. salivarius, bacterias coli; con susceptibilidad mediana el estreptococo sanguis y con baja Kleilsiella. Los microorganismos anaerobios aislados más susceptibles son bacterias propiónicas y los menos cocos gramnegativos y Veillonella.

En diversos estudios se ha informado su posible utilidad como irrigante pulpar. Al parecer la clorhexidina ayuda a la adecuada regeneración de tejidos sin efectos tóxicos o irritantes, en comparación con otros agentes irrigantes tanto in vitro como in vivo. Asimismo, se han obtenido resultados satisfactorios en evaluaciones microbiológicas donde se ha comprobado la eficacia de la clorhexidina en conductos radiculares. También se ha empleado para la desinfección de los túbulos dentinarios con buenos resultados.

http://www.iztacala.unam.mx/~rrivas/limpieza2.htm 

Soluciones Irrigantes

SOLUCIONES PARA IRRIGACIÓN La elección de una solución para irrigar un conducto radicular no debe ser aleatoria sino la correspondencia entre las acciones particulares de una substancia y las condiciones del conducto radicular en particular y en el momento en que se aplica. A pesar de que el yodo es menos citotóxico e irritante a los tejidos vitales que el hipoclorito de sodio y la clorhexidina, posee un riesgo mucho mayor de causar una reacción alérgica. Lo mismo sucede con los compuestos de amonio cuaternario. Las reacciones de sensibilidad al hipoclorito de sodio y clorhexidina son raras y se han reportado muy pocos casos de reacciones alérgicas al hipoclorito de sodio como irrigante endodóntico. (Zehnder, pág. 391) La evidencia actual está fuertemente a favor del hipoclorito de sodio como el principal irrigante endodóntico. Sin embargo, el uso de clorhexidina puede también estar indicado bajo ciertas circunstancias. (Zehnder, pág. 391) Hipoclorito de sodio (5%, 2.5%, 1%,  0.5%) Clorhexidina Peróxido de hidrógeno (3%, 10%) Solución salina isotónica Suero fisiológico Solución saturada de hidróxido de calcio (agua o lechada de cal) Agentes tensoactivos (detergentes aniónicos y catiónicos) Ácidos fosfórico, láctico, cítrico Acido etilendiaminotetracético (EDTA) o su sal disódica con Centrimide (EDTAC) Peróxido de urea Tisanas de plantas medicamentosas Otras HIPOCLORITO DE SODIO: Los hipocloritos también conocidos como compuestos halogenados están en uso desde 1792 cuando fueron producidos por primera vez con el nombre de Agua de Javele y constituía una mezcla de hipoclorito de sodio y de potasio. En 1870, Labaraque, químico francés obtiene el hipoclorito de sodio al 2.5% de cloro activo y usa esa solución como desinfectante de heridas. El hipoclorito de sodio ha sido usado como irrigante intraconductos para la desinfección y limpieza por más de 70 años. Se le ha reconocido como agente efectivo contra un amplio espectro de microrganismos patógenos: gram positivos, gram negativos, hongos, esporas y virus incluyendo el virus de inmunodeficiencia adquirida.  Concentración del hipoclorito de sodio como irrigante en endoncia. Hay discusión entre los autores sobre la mejor concentración del hipoclorito de sodio. A mayor dilución, menor poder desinfectante pero también menor irritación por lo que se ha recomendado diluir al 2.5%, al 1% (solución de Milton) o al  0.5% (líquido de Dankin, neutralizado con ácido bórico). El porcentaje y el grado de la disolución están en función de la concentración del irrigante. El hipoclorito de sodio a concentración inferior a 2.5% elimina la infección, pero a no ser que se utilice durante un tiempo prolongado durante el tratamiento, no es bastante consistente para disolver los restos pulpares. Algunos investigadores han reportado que el calentamiento de la solución de hipoclorito de sodio produce una disolución de los tejidos más rápidamente. La eficacia de la disolución del hipoclorito de sodio se ve influida por la integridad estructural de los componentes del tejido conjuntivo de la pulpa. Si la pulpa está descompuesta, los restos de tejido blando se disuelven rápidamente. Si la pulpa está vital y hay poca degradación estructural, el hipoclorito sódico necesita más tiempo para disolver los restos, por lo que se debe dejar un tiempo para conseguir la disolución de los tejidos para conseguir la disolución de los tejidos situados dentro de los conductos accesorios. Increntando la eficacia de las soluciones de hipoclorito de sodio (Zehnder, pág. 392) Disminuyendo el pH. Las soluciones de hipoclorito de sodio puras tienen un pH de 12 y por tanto todo el cloro accesible está en forma de OCl, y se ha sostenido que las soluciones con un pH menor serían menos tóxicas. Sin embargo, mezclar el hipoclorito de sodio con bicarbonato produce una solución muy inestable con una vida de almacenaje menor a una semana Aumentar la temperatura de una solución de baja concentración. El aumento de la temperatura mejora inmediatamente la capacidad de disolución en los tejidos. Aún más, las soluciones calentadas remueven los restos orgánicos y la limalla dentinaria más eficientemente que los compuestos a temperatura ambiente. La capacidad de hipoclorito de sodio al 1% a 45°C para disolver pulpas dentales humanas equivale a la capacidad de hipoclorito al 5.25% a 20°C. También se ha demostrado la mejoría en la desinfección. Activación ultrasónica. Se aduce que "acelera las reacciones químicas, crea un efecto cavitacional y la acción de limpieza se vuelve superior" Sin embargo, las investigaciones muestran resultados contradictorios y si acaso hay diferencias con el sistema tradicional, son menores. La inyección accidental del hipoclorito de sodio ha sido reportado causante de dolor, edema y formación de hematomas. Otro reporte fue el de inyección cerca del dentario inferior añadió a los síntomas trismus de dos semanas. Otro reporte más se hizo de la inyección intravenosa durante una hemodiálisis que causó paro cardiorrespiratorio que afortunadamente se recuperó. Mayor información sobre los accidentes, causas, consecuencias y terapéutica, AQUÍ Las investigaciones in vitro y en animales han demostrado efectos tóxicos del hipoclorito de sodio en tejidos vitales. Estos efectos son hemólisis, ulceración cutánea, daño celular severo en células endoteliales y fibroblastos e inhibición de la migración neutrófila. El contacto prolongado de los instrumentos radiculares con el hipoclorito de sodio causa corrosión. Sumergir los instrumentos en hipoclorito favorece la corrosión. Sin embargo, no se espera que se corroan por el corto tiempo que el instrumento es manipulado dentro de los conductos radiculares en contacto con la solución. (Zehnder, pág. 394) Grossman en 1943, propuso el uso del hipoclorito de sodio al 5%  alternado con peróxido de hidrógeno al 3%, método que sigue vigente, o según otros autores, con EDTA, combinando de esta forma la acción de cada uno de estos elementos. La última solución debe ser hipoclorito de sodio para evitar accidentes por las burbujas del oxígeno generado. Las soluciones de hipoclorito de sodio exhiben un equilibrio dinámico de acuerdo a la siguiente ecuación: NaOCl  ------->  <-------   NaOH  +  HOCl  +  Cl2 El análisis e interpretación de esta ecuación puede explicar las acciones del hipoclorito de sodio: El hidróxido de sodio es un potente solvente orgánico y de grasa formando jabón (saponificación) El ácido hipocloroso es, además de un solvente de tejido, un potente antimicrobiano porque libera cloro naciente que se combina con el grupo amina de las proteínas formando cloraminas. El ácido hipocloroso (HOCl) sufre una descomposición por acción de la luz y del calor liberando cloro libre y secundariamente oxígeno naciente 2HOCl  ------->  O2  +  OH2O  +  Cl2 Las acciones del ácido hipocloroso dependen de su pH. En medio ácido o neutro predomina la forma ácida no disociada (inestable y más activa). En medio alcalino, prevalece la forma iónica disociada (estable y menos activa). Por ese motivo la vida de almacenaje de las soluciones de hipoclorito de sodio con pH elevado son más estables que las de pH próximo al neutro (solución de Dakin) que tienen una vida útil más corta. La solución de hipoclorito de sodio tiene baja tensión superficial, menor que la del agua. Neutraliza los productos tóxicos porque actúa sobre las proteínas. Es bactericida porque libera cloro y oxígeno naciente. Tiene un pH alcalino. Neutraliza la acidez del medio transformándolo impropio para el desenvolvimiento bacteriano. Deshidrata y solubiliza las proteínas, transformándolas en materiales fácilmente eliminables. No irrita los tejidos vivos (solución de Dakin) y las soluciones más concentradas pueden ser usadas en dientes necrosados con o sin lesiones periapicales. Es un agente blanqueador. Es una fuente potente de agentes oxidantes. Es un agente desodorizante por actuar sobre los productos de descomposición.  CLORHEXIDINA  (Zehnder, pág. 391, Furuya, 7) La clorhexidina fue desarrollada en los finales de los 1940s en los laboratorios de investigación de Imperial Chemical Industries Ltd (Manchester, Inglaterra). Es una sustancia básica fuerte y su forma más estable en en sal. Actualmente se fabrica como gluconato de clorhexidina. Químicamente es una bisbiguanidina catiónica comercializada como sal de gluconato. Se ha demostrado que la clorhexidina posee gran afinidad hacia la pared celular de los microorganismos, lo que modifica sus estructuras superficiales, provoca pérdida del equilibrio osmótico y la membrana plasmática se destruye, por lo que se formarán vesículas y el citoplasma se precipita. Esta precipitación inhibe la reparación de la pared celular y causa la muerte de las bacterias. La clorhexidina es eficaz contra microorganismos grampositivos, gramnegativos, levaduras, aerobios o anaerobios y facultativos; los de mayor susceptibilidad son estafilococos, estreptococo mutans, S. salivarius, bacterias coli; con susceptibilidad mediana el estreptococo sanguis y con baja Kleilsiella. Los microorganismos anaerobios aislados más susceptibles son bacterias propiónicas y los menos cocos gramnegativos y Veillonella. En diversos estudios se ha informado su posible utilidad como irrigante pulpar. Al parecer la clorhexidina ayuda a la adecuada regeneración de tejidos sin efectos tóxicos o irritantes, en comparación con otros agentes irrigantes tanto in vitro como in vivo. Asimismo, se han obtenido resultados satisfactorios en evaluaciones microbiológicas donde se ha comprobado la eficacia de la clorhexidina en conductos radiculares. También se ha empleado para la desinfección de los túbulos dentinarios con buenos resultados. Es un antiséptico potente utilizado ampliamente en el control químico de la placa dentobacteriana en la cavidad oral. Mientras que para el control de placa se recomiendan concentraciones del 0.1 al 0.2%, para uso endodóntico como irrigante, la literatura sugiere la solución acuosa al 2%. Se dice generalmente que la clorhexidina es menos caústico que el hipoclorito de sodio. Sin embargo, la solución al 2% es irritante a la piel. Como también sucede con el hipoclorito de sodio, calentando la solución de clorhexidina de una concentración menor aumenta su eficacia local en el sistema de conductos radiculares y al mismo tiempo se mantiene la toxicidad sistémica más baja. No puede ser recomendada como la solución principal para irrigación de conductos radicualres debido a: la clorhexidina no disuelve tejido necrótico remanente es menos efectiva en bacterias gram-negativas (que predominan en infecciones endodónticas) y más efectiva en gram-positivas SOLUCIÓN SALINA ISOTÓNICA Ha sido recomendada por algunos pocos investigadores porque minimiza la irritación y la inflamación de los tejidos. En concentración isotónica, la solución salina no produce daños conocidos en el tejido y se ha demostrado que expele los detritos de loa conductos con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio. Produce gran desbridamiento y lubricación. Esta solución es susceptible de contaminarse con materiales biológicos extraños por una manipulación incorrecta antes, durante y después de utilizarla. La irrigación con solución salina sacrifica la destrucción química de la materia microbiológica y la disolución de los tejidos mecánicamente inaccesibles, por ejemplo, los tejidos de los canales accesorios y de los puentes interconductos. La solución salina isotónica es demasiado débil para limpiar los conductos concienzudamente. Solución saturada de hidróxido de calcio (agua o lechada de cal) DETERGENTES SINTÉTICOS.  (DETERGENTE, del latín  detergere que significa lavar) Los detergentes son sustancias químicas semejantes al jabón y que por lo tanto bajan la tensión superficial de los líquidos. Desempeñan la acción de limpieza gracias a la baja tensión superficial, penetran en todas las concavidades, anfractuosidades y se combinan con los residuos, atrayéndolos hacia la superficie y manteniéndolos en suspensión (en los casos de detergentes aniónicos) teniendo a continuación la necesidad de la remoción de estos residuos en suspensión lo que hacemos en endodoncia por medio de la aspiración. Para que ese proceso tenga lugar son necesarios los siguientes fenómenos de superficie que nos son proporcionados por los detergentes. a) Acción humectante. Mejorando el poder humectante del agua, las moléculas o iones detergentes penetran rápidamente en torno al “residuo” y por entre sus intersticios. Por la disminución de la adhesión entre aquél y el sustrato va a haber en consecuencia un humedecimiento total del mismo por la solución detergente. b)  Acción emulsionante y dispersante remoción del “residuo” de la superficie y mantenimiento en suspensión estable. Los detergentes no crean por sí mismo una dispersión aunque reducen la energía necesaria para que se forme esa dispersión. Y una vez formada la estabilizan por medio de 2 mecanismos: Acción solubilizante. Se produce la solubilización no sólo del “residuo” polar (nivel de las interfases) sino también  de aquél situado en medio de las micelas del detergente. Acción espumante: la formación de espuma ayuda a la separación del residuo del sustrato, creando entre ambos una capa de aire sustrato, creando entre ambos una capa de aire aislante. La agitación mecánica es fundamental, dado que ella aumenta la superficie de contacto entre la solución detergente y la impureza. El calor facilita la solubilidad de los detergentes, disminuyendo por otra parte la viscosidad del residuo graso, volviéndolo de ese modo más fácilmente dispersable. Por  no coagular la albúmina y gracias a la baja tensión superficial esas sustancia penetran profundamente en todas las concavidades los canalículos y las anfractuosidades del conducto radicular humedeciendo los restos orgánicos y los microorganismos de su interior, manteniéndolos en suspensión después que son removidos por una nueva irrigación y aspiración. Detergentes aniónicos: Sulfato de sodio lauril. Es una mezcla de sulfato de sodio alquil teniendo como principal constituyente al lauril de sulfato de sodio. Es bastante soluble en agua y sus propiedades humectantes están unidas a su proceso de ionización. Éter de lauril dietilenglicol en sulfato de sodio. Este detergente diluido en agua recibe el nombre de Tergentol y ha sido ampliamente usado en endodoncia. Detergentes catiónicos: Cloruro de benzalconio: tensoactivo muy conocido con diversos nombres comerciales (Zephiran, Germitol, Benzal, etc.) Una solución al 0.1% tiene un alto poder bacteriostático, bajo poder inflamatorio, con largo tiempo de vida útil y relativamente inocuo. Derivados de amonio cuaternario: Cloruro de cetil piridina Cetil trimetil amonio Salvizol Los estudios de Fidel y Rothier al comparar los detergentes aniónicos y catiónicos con el líquido Dakin, establecieron que no hay diferencia significativa.  http://www.iztacala.unam.mx/~rrivas/limpieza2.htm

Introducción a la asignatura Endodoncia 1

Introducción 

Una profunda desinfección del sistema de conducto considerado el requisito clave para el éxito del tratamiento de conducto. Aunque esto pueda conseguirse mediante la limpieza químico-mecánica es imposible conformar y limpiar los conductos radiculares en su totalidad por lo complicada naturaleza anatómica de los mismo . Aún con el uso de la instrumentación rotatoria, los instrumentos disponibles en la actualidad lo actúan en la parte central de los conducto dejando aleta e istmos sin haber sido tocados después de la completa preparación de las mismos. por eso que la preparación mecánica debe ser combinada con una adecuada irrigación, ya que esta última permite limpiar más allá d lo alcanzado únicamente con la instrumentación. A través d la historia de la Endodonda se han hecho continuos esfuersos para desarrollar sistemas más efectivos para llevar y agitar el irrigante en los conductos radiculares. El propósito de esta clase es presentar   los método de irrigación disponibles en la actualidad en Endodoncia.